醫(yī)院婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)總結(jié)
上理論課的時(shí)候，我就因?yàn)閄X每一位授課老師講課質(zhì)量都極高而驚嘆，sxw的嚴(yán)格大家也深有體會(huì)，所以一直非常期待在XX的實(shí)習(xí)。入科前聽聞婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)的日常是在不同的地方摸同樣的魚，甚是詫異。不過，回顧屬于我的這一個(gè)月，我覺得我一定是一個(gè)幸運(yùn)的同學(xué)——被逼無奈的早起讓我的生活突然變得規(guī)律，每天2小時(shí)的地鐵讓我有時(shí)間練習(xí)聽力，在每一個(gè)科室都能遇到超棒的帶教老師(會(huì)放手讓我做很多事也會(huì)教我很多東西)，在每一個(gè)科室都觀摩或?qū)嵺`過很多操作，每一天都過得充實(shí)且有趣。
實(shí)習(xí)安排
XX的實(shí)習(xí)安排包括婦科門診1周、婦科病房1周，產(chǎn)房1周，產(chǎn)科病房1周。如果覺得病房實(shí)習(xí)太空，也可以自由和s老師申請(qǐng)去宮頸門診等想去的科室。入科第一周會(huì)進(jìn)行婦科檢查與產(chǎn)科四步觸診操作培訓(xùn)及考核;每周二下午14:00有婦科和產(chǎn)科兩場(chǎng)專題教學(xué)查房;每位同學(xué)需觀摩1次門診小手術(shù)和1次婦科手術(shù);實(shí)習(xí)期間有一次臨床技能操作培訓(xùn);出科考形式為45min內(nèi)完成1份婦科大病史，15min內(nèi)完成1份產(chǎn)科小病史。出科時(shí)需上交婦科大病史2份，產(chǎn)科大病史1份，產(chǎn)科小病史2份及實(shí)習(xí)手冊(cè)。此外，每周二17:30有婦產(chǎn)科學(xué)系專業(yè)講座，有興趣的同學(xué)可以參加。
每一批在XX實(shí)習(xí)的同學(xué)一般有20-30位，分散在各個(gè)科室、各個(gè)病區(qū)，所以事實(shí)上每位同學(xué)有更好的學(xué)習(xí)條件和更多的操作機(jī)會(huì)。入科第一天，每位同學(xué)都會(huì)發(fā)到一份非常詳細(xì)的實(shí)習(xí)表格以及胸卡。此外，實(shí)習(xí)結(jié)束后會(huì)有交通補(bǔ)助。
婦科門診
一、作息。
8:00上班，中午可以去孕婦學(xué)校午休。
二、婦門常見病種。
1. 陰道炎：細(xì)菌性陰道炎最多見，其次可見霉菌性陰道炎、老年性陰道炎、滴蟲性陰道炎等。如果接受過治療，應(yīng)停藥至少3天才可復(fù)查。
2. 子宮肌瘤：大多為體檢發(fā)現(xiàn)，但小魚也遇到了一位因?qū)m頸前壁下段肌壁間大肌瘤壓迫而發(fā)生急性尿潴留的患者，印象非常深刻。門診均是按照手術(shù)指征分流可以繼觀和需要手術(shù)的患者。
3. 卵巢囊腫。
4. 子宮內(nèi)膜異位癥：大多數(shù)患者繼發(fā)性痛經(jīng)、肛門墜脹癥狀都非常典型。
5. 異常子宮出血。
6. 閉經(jīng)。
7. 宮頸癌篩查。
8. 其他還可見到的病種有慢/急性盆腔炎，前庭大腺囊腫，不孕，流產(chǎn)及婦科惡性腫瘤術(shù)后門診隨訪。
三、實(shí)習(xí)醫(yī)生任務(wù)。
1. 婦科檢查：第一個(gè)科室輪婦門最大的好處在于可以熟練掌握婦科檢查的手法和暴露宮頸的技巧。之后無論在病房收新病人常規(guī)婦檢，還是產(chǎn)房放球囊、人工破膜等操作，都可以較為輕松地完成。積極一點(diǎn)的話，1周門診至少可以get 50次婦科檢查。
2. 學(xué)習(xí)接診門診病人、書寫病史：運(yùn)氣不錯(cuò)的話老師會(huì)給你坐在她的椅子上接診的機(jī)會(huì)，你需要做的就是努力掩飾內(nèi)心的慌張，強(qiáng)裝鎮(zhèn)定。
3. 觀摩一次門診小手術(shù)：每周三早晨9:25(不能更晚)、6個(gè)人(不能多也不能少)和6張觀摩卡必須出現(xiàn)在門診手術(shù)室門口，否則會(huì)被擋在外面。
四、碎片知識(shí)。
1. 檢查用具：白帶常規(guī)→普通消毒棉簽+生理鹽水試管;BV四聯(lián)→普通消毒棉簽+干試管;培養(yǎng)→長(zhǎng)藍(lán)管;陰道微生態(tài)→白色密封管套裝;HPV：小毛刷套裝;LCT：大毛刷+取樣瓶。
2. 早孕期可以繼續(xù)在婦科門診就診，也可以在產(chǎn)科門診就診，而中孕期孕婦就不在婦科門診的管轄范圍內(nèi)了。
3. 各項(xiàng)檢查最佳時(shí)間：激素六項(xiàng);月經(jīng)第3~5天;附件包塊：月經(jīng)第5天;診刮：月經(jīng)來潮前1~2天。
4. 有剖宮產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)后出現(xiàn)月經(jīng)間期陰道異常出血或經(jīng)期延長(zhǎng)者，不要忘記剖宮產(chǎn)后子宮憩室的可能性哦!
五、想法。
1. 個(gè)人認(rèn)為對(duì)于未來不做婦產(chǎn)科醫(yī)生的同學(xué)來說，學(xué)會(huì)?？撇僮魇秦S富人生體驗(yàn)，婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)最大的意義其實(shí)在于掌握常識(shí)：比如何時(shí)看產(chǎn)科，何時(shí)看婦科，何時(shí)體檢、如何隨訪、常見癥狀與對(duì)應(yīng)疾病，讓我們可以對(duì)自己和親人朋友的健康狀況有基本判斷、提出建議的能力。
2. 婦門是我輪的第一個(gè)科室。當(dāng)我戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢小心翼翼做完人生第一個(gè)婦科檢查時(shí)，我的帶教老師挑著眉毛對(duì)我說：“你好像很有經(jīng)驗(yàn)的樣子，哈(二聲)!動(dòng)手能力不錯(cuò)!”尷尬的我不知如何接話，內(nèi)心卻歡快地接受了她的夸獎(jiǎng)。
婦科病房
一、作息。
7:30上班。
二、婦科病房常見病種及手術(shù)。
1. 病房：29w-4組所收治病人多為子宮肌瘤、卵巢囊腫擬手術(shù)者，也有部分宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌擬手術(shù)者及婦科惡性腫瘤術(shù)后化療患者。
2. 手術(shù)：以腹腔鏡手術(shù)為主，是否做3D腹腔鏡取決于主刀個(gè)人喜好。小魚一周內(nèi)觀摩手術(shù)種類包括：腹腔鏡下/開腹子宮肌瘤剝除術(shù)、腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)、腹腔鏡下全子宮雙附件切除術(shù)、腹腔鏡下輸卵管妊娠保守手術(shù)。
三、實(shí)習(xí)醫(yī)生任務(wù)。
1. 收新病人：每天9點(diǎn)之后新病人才可以進(jìn)入病區(qū)。XX收新病人不是在床旁，而是請(qǐng)病人來辦公室，一邊問病史一邊寫文書，打印好所有文書交患者簽字。初次入院患者病史詢問沒有什么特殊的;術(shù)后再次入院患者應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注：切口愈合情況、有無發(fā)熱(留置導(dǎo)尿管者易感染)、有無腹痛腹脹腰痛、有無下肢水腫(淋巴結(jié)清掃常見并發(fā)癥/DVT形成)、小便情況、陰道有無流血排液、有無其他不適或就醫(yī)經(jīng)歷;多次化療入院患者應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注各種化療藥物副作用引起的癥狀、肝腎心等重要臟器功能。
2. 換藥、拆線、拔管：開腹切口和腹腔鏡洞口均需拆線，包括剪刀拆縫線和起釘器起釘;術(shù)后會(huì)常規(guī)留置一根引流管，拔管時(shí)囑患者深吸氣、鼓起肚子并屏氣，然后迅速拔出，如果拔管困難可能是組織被管口負(fù)壓吸住，注入生理鹽水沖洗后即可拔出。
3. 跟手術(shù)/扶鏡子：一般每組每周有2個(gè)手術(shù)日，小魚終于在最后一臺(tái)get了扶鏡初體驗(yàn)。
四、想法。
其實(shí)我很清楚自己幾斤幾兩，沒有輪過外科，所有的床旁操作都是第一次，在手術(shù)室里像只笨熊，走路時(shí)小心翼翼不敢邁大步，不認(rèn)識(shí)踏腳凳，一慌張就會(huì)忘記無菌原則……老師們自己操作要比教我快得多，也知道我并沒有選外科，然而她們還是愿意給我很多觀摩和操作的機(jī)會(huì)，會(huì)出題考我給我布置下班后的學(xué)習(xí)任務(wù)，會(huì)給我講解一臺(tái)手術(shù)直到我完全看懂。
出科時(shí)讓老師寫段評(píng)語，看到“有手術(shù)天賦”的時(shí)候竟然有點(diǎn)淚目。我這人有時(shí)是挺矯情的，對(duì)自己不大有自信，老師的這句話對(duì)我來說真的是莫大的鼓勵(lì)。
產(chǎn)房
一、作息。
7:30上班，沒有午休。產(chǎn)房更衣室沒有實(shí)習(xí)醫(yī)生的儲(chǔ)物柜。
二、產(chǎn)房工作內(nèi)容。
產(chǎn)房包括待產(chǎn)室/區(qū)、大分娩室/導(dǎo)樂分娩室。待產(chǎn)區(qū)初產(chǎn)婦宮口開全(10cm)轉(zhuǎn)入分娩室，經(jīng)產(chǎn)婦宮口3cm轉(zhuǎn)入分娩室。盡管新產(chǎn)程規(guī)定宮口6cm為活躍期，但產(chǎn)房沿用3cm的標(biāo)準(zhǔn)是為了便于管理如此多的產(chǎn)婦，防止進(jìn)展過快來不及處理;導(dǎo)樂分娩室內(nèi)可以有一位家屬陪伴生產(chǎn)。
產(chǎn)房病人主要來源于產(chǎn)科急診(比如在家中自發(fā)破膜或分娩發(fā)動(dòng))及產(chǎn)科病房(引產(chǎn)/自發(fā)破膜/分娩發(fā)動(dòng))轉(zhuǎn)科。產(chǎn)房不僅僅是待產(chǎn)和分娩的地方，也相當(dāng)于產(chǎn)科病房的ICU。存在嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥/合并癥、病情不穩(wěn)、隨時(shí)可能需要終止妊娠的孕婦也會(huì)在待產(chǎn)室觀察?？偟膩碚f，產(chǎn)房的工作邏輯是“在該生的時(shí)候安全、快速地終止妊娠，盡量順產(chǎn)”。
1. 待產(chǎn)區(qū)母胎監(jiān)護(hù)：已破膜者需絕對(duì)臥床;新病人轉(zhuǎn)入后需打印并評(píng)估NST(20min);靜滴催產(chǎn)素誘發(fā)出滿意宮縮時(shí)需打印并評(píng)估OCT;第1次查得宮口2cm及6cm時(shí)需各打印并評(píng)估CST;此外必須時(shí)刻關(guān)注產(chǎn)婦主訴及胎心監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。
2. 靜滴催產(chǎn)素：應(yīng)用催產(chǎn)素的情況主要有以下3種：
①綜合引產(chǎn)：適用于過期妊娠、存在妊娠并發(fā)癥/合并癥等需要限期終止妊娠且能夠陰道試產(chǎn)等情況。
②加速產(chǎn)程：自發(fā)宮縮不滿意持續(xù)半小時(shí)即可使用。
③OCT。
3. 定期檢查宮口：宮口<3cm時(shí)每4h檢查一次;宮口≥3cm后每2h檢查一次。
4. 順產(chǎn)(包括產(chǎn)鉗助產(chǎn))及剖宮產(chǎn)。
5. 分娩鎮(zhèn)痛：如患者需要無痛分娩，可在胎心監(jiān)護(hù)正常、宮縮滿意、宮口2cm時(shí)呼叫麻醉醫(yī)生。
6. 產(chǎn)后2h觀察：80%的產(chǎn)后出血都發(fā)生在產(chǎn)后2h，因此產(chǎn)婦生產(chǎn)結(jié)束后會(huì)在分娩室門口留觀2h，2h后醫(yī)生會(huì)檢查宮底高度、子宮硬度、陰道出血情況，幫助產(chǎn)婦將宮內(nèi)積血掏出，行肛門指檢確認(rèn)直腸是否有撕裂/縫線，記錄出血量。確認(rèn)未發(fā)生產(chǎn)后出血后產(chǎn)婦才可以被送回病房。
三、實(shí)習(xí)醫(yī)生任務(wù)。
產(chǎn)房有非常多的操作，除了需要掌握四步觸診及胎心監(jiān)護(hù)判讀之外，其他所有操作都有機(jī)會(huì)上手。
1. 收新病人：絕大部分病史可以在大卡及轉(zhuǎn)科前病史中找到，因此產(chǎn)房收新病人時(shí)很少問病史，但對(duì)于之前記錄不清的內(nèi)容必須詳細(xì)詢問。因?yàn)楫a(chǎn)房是為產(chǎn)婦及胎兒安全把關(guān)的最后的一道哨卡，孕婦在門診體檢、病房診治的過程中都可以有疏漏，但產(chǎn)房不可以，所以所有缺失的、含糊的、易引起歧義的記錄都需重新確認(rèn)。收新病人時(shí)需重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容有：大卡上的貼紙標(biāo)記、末次月經(jīng)及預(yù)產(chǎn)期確認(rèn);歷次產(chǎn)檢血壓、尿蛋白、B超;大排畸、早中唐篩查報(bào)告;本次保胎史;既往生育史;各種知情同意、談話記錄已簽字。
2. 四步觸診及胎心監(jiān)護(hù)：聽我勸一句，綁胎心監(jiān)護(hù)前不要放棄四步觸診好嘛?按照標(biāo)準(zhǔn)手法絕大多數(shù)情況下都可以很清楚地摸到胎背、胎頭，再綁探頭就可以一步到位，多爽。
3. 調(diào)節(jié)催產(chǎn)素：通常老師會(huì)指揮實(shí)習(xí)同學(xué)何時(shí)增減，但學(xué)會(huì)催產(chǎn)素滴注的調(diào)節(jié)可以讓你在老師手術(shù)時(shí)正確管理床位上的產(chǎn)婦(天知道催產(chǎn)素的作用多快多強(qiáng)，容不得半點(diǎn)疏忽)，能夠調(diào)出滿意宮縮是一件非常有成就感的事。催產(chǎn)素起始低速24ml/h，此后每15分鐘加12ml/h，直至誘發(fā)滿意宮縮，最多使用5U，最長(zhǎng)應(yīng)用時(shí)間18-24h。滿意宮縮是指宮縮頻率3-4min一陣、宮縮強(qiáng)度中弱、每陣持續(xù)時(shí)間>30s。若宮縮過頻、強(qiáng)度過大、持續(xù)過長(zhǎng)、胎心出現(xiàn)變異減速/晚期減速且通過左側(cè)臥、吃東西、吸氧三聯(lián)無法改善時(shí)，應(yīng)降低催產(chǎn)素滴速;若宮縮稀發(fā)、強(qiáng)度過弱、持續(xù)過短，可在胎心監(jiān)護(hù)正常的情況下按規(guī)范增加。
4. 陰道檢查：準(zhǔn)確找到宮口似乎有一點(diǎn)困難——產(chǎn)婦的宮頸會(huì)變得很軟，并不是想象中光滑柔韌的質(zhì)感，而是非常柔軟的一疊;宮口開后也并不是某些帖子所說像臉盆邊扣在胎頭上，而是薄且柔軟的，需要仔細(xì)觸摸。多練習(xí)可能會(huì)慢慢有點(diǎn)感覺。
5. 放置球囊。
6. 人工破膜：成功要點(diǎn)在于摸清并撐住宮口以及鉗尖一定在兩手指之間，否則很容易夾傷產(chǎn)婦的宮頸